Amylaza i lipaza: co mówią badania trzustki

Amylaza i lipaza to enzymy trawienne, których aktywność we krwi oznacza się przede wszystkim przy podejrzeniu ostrego zapalenia trzustki ^[1][5]. Wynik podaje się jako aktywność enzymu w jednostkach na litr (U/l) ^[1][5]. Sam podwyższony wynik nie jest rozpoznaniem, ponieważ oba enzymy mogą rosnąć także w chorobach, które trzustki nie dotyczą ^[1][3].

Skąd pochodzi amylaza

Amylaza to enzym trawiący skrobię i glikogen: tnie ich długie łańcuchy na krótsze fragmenty cukrowe ^[1]. Wytwarza ją kilka narządów, ale dla badania krwi liczą się głównie dwa: ślinianki i trzustka ^[1][3]. Pochodzące z nich odmiany enzymu nazywa się izoenzymami – ślinowym (typ S) i trzustkowym (typ P) ^[1]. Odmiana ślinowa zaczyna rozkładać skrobię już w jamie ustnej, a trzustkowa działa w dwunastnicy, dokąd spływa z sokiem trzustkowym ^[1].

We krwi zdrowej dorosłej osoby typ trzustkowy stanowi według Tietza 40–50% całej aktywności amylazy, a według Wallacha około 40%; resztę daje głównie amylaza ślinowa ^[1][4]. Enzym wykryto ponadto m.in. w jajnikach, jajowodach, płucach i błonie śluzowej jelita cienkiego ^[1][3].

W odróżnieniu od innych enzymów osocza amylaza w zwykłych warunkach trafia do moczu, bo jej cząsteczka jest dość mała, by przejść przez kłębuszki nerkowe ^[1]. Skoro nerki usuwają część enzymu, ich słabsza praca podnosi wynik we krwi. Tietz opisuje ten wzrost jako proporcjonalny do stopnia uszkodzenia nerek i zwykle nieprzekraczający pięciokrotności górnej granicy zakresu referencyjnego ^[1].

Lipaza: enzym ściślej związany z trzustką

Lipaza trzustkowa trawi tłuszcze z pożywienia: odcina kwasy tłuszczowe od cząsteczek triglicerydów ^[1][5]. W pełni działa dopiero w obecności kwasów żółciowych i kolipazy, czyli niewielkiego białka pomocniczego, które również pochodzi z trzustki ^[1][5]. Klinikleitfaden nazywa lipazę enzymem swoistym dla trzustki ^[5]. Tietz uściśla, że w trzustce jest jej około 5000 razy więcej niż w innych tkankach, choć drobne ilości dostarczają też błony śluzowe żołądka, jelit i płuc ^[1].

Nerki filtrują lipazę tak jak amylazę, ale w przeciwieństwie do niej w całości odzyskują ją w kanalikach, dlatego w moczu zdrowej osoby lipazy się nie stwierdza ^[1][5]. Klinikleitfaden podaje jej okres półtrwania we krwi na 7–14 godzin ^[5].

Amylaza i lipaza w ostrym zapaleniu trzustki

Według Klinikleitfaden ostre zapalenie trzustki wiąże się najczęściej z chorobami dróg żółciowych, w tym kamicą, oraz z nadużywaniem alkoholu ^[2][5]. Rzadziej wywołują je bardzo wysokie triglicerydy, urazy, operacje, zakażenia, niektóre leki albo ECPW, czyli endoskopowe badanie dróg żółciowych i przewodu trzustkowego ^[2][5].

Oba enzymy rosną w ostrym zapaleniu wyraźnie, ale różnią się tym, jak długo utrzymują się we krwi ^[1]. Początek jest podobny: według Tietza wzrost amylazy pojawia się 5–8 godzin od wystąpienia objawów, a lipazy po 4–8 godzinach ^[1]. Różnica dotyczy powrotu do normy. Amylaza, z najwyższymi wartościami między 12. a 72. godziną, normalizuje się zwykle w 3.–4. dniu, a lipaza, ze szczytem po mniej więcej dobie, obniża się dopiero w ciągu 7–14 dni ^[1]. U osób, które trafiają do lekarza po kilku dniach, amylaza bywa więc już prawidłowa przy wciąż podwyższonej lipazie ^[1][4]. Wallach podaje, że prawidłową amylazę może mieć do około 19% chorych z ostrym zapaleniem trzustki, zwłaszcza badanych później niż dwie doby od początku objawów i chorujących na tle alkoholowym ^[4].

Swoistość badania to jego zdolność do odróżnienia danej choroby od innych stanów dających podobny wynik ^[1]. Pod tym względem amylaza całkowita wypada słabo: Tietz szacuje jej swoistość na 20–60%, zależnie od tego, jakich chorych badano ^[1]. Dla lipazy ten sam podręcznik podaje czułość i swoistość w przedziale 80–100%, zależnie od przyjętego progu i badanej grupy ^[1]. Tietz rekomenduje lipazę zamiast amylazy jako pierwsze badanie na szpitalnym oddziale ratunkowym, a jednoczesne oznaczanie obu enzymów uznaje za zbędne ^[1]. Klinikleitfaden z 2018 roku idzie dalej i w ogóle nie zaleca już oznaczania amylazy, wskazując na jej małą swoistość ^[5].

Próg trzykrotności górnej granicy zakresu referencyjnego pojawia się w kilku źródłach. Tietz (2012) uznaje lipazę powyżej tej wartości za wynik bardziej swoisty niż podwyższona amylaza, pod warunkiem że nerki działają prawidłowo ^[1]. Klinikleitfaden (2018) także posługuje się progiem trzykrotności ^[5]. Wallach (2011) opisuje wyższą poprzeczkę: u osób z objawami zapalenia lipaza sięgająca pięciokrotności górnej granicy lub wyższa czyni rozpoznanie wysoce prawdopodobnym, a wynik poniżej trzykrotności – mało prawdopodobnym ^[4].

Próg co najmniej trzykrotności górnej granicy normy dla lipazy albo amylazy przyjmuje również międzynarodowa klasyfikacja z Atlanty w wersji z 2012 roku ^[7]. Wzrost enzymu jest w niej jednak tylko jednym z trzech kryteriów, obok bólu brzucha typowego dla zapalenia trzustki (nagłego, silnego i uporczywego bólu w nadbrzuszu, często promieniującego do pleców) oraz charakterystycznego obrazu w tomografii komputerowej z kontrastem, rzadziej w rezonansie magnetycznym lub USG ^[7]. Do rozpoznania potrzebne są dwa z tych trzech elementów ^[7]. Gdy ból mocno sugeruje zapalenie, a enzymy nie sięgają progu, co zdarza się przy późnym zgłoszeniu, klasyfikacja przewiduje potwierdzenie rozpoznania badaniem obrazowym ^[7]. Wielokrotność liczy się zawsze względem górnej granicy podanej przez laboratorium, które wykonało oznaczenie, bo granice te różnią się między metodami ^[1].

Dlaczego wysokość wyniku nie mówi o ciężkości

Wysoki wynik nie oznacza ciężkiego przebiegu. Według Tietza skala wzrostu amylazy nie przekłada się na rozległość zmian w trzustce; większy wzrost zwiększa jedynie prawdopodobieństwo, że to trzustka jest źródłem dolegliwości ^[1]. Podobnie jest z lipazą, której wzrost nie musi iść w parze z ciężkością napadu ^[1]. Wallach dodaje, że rokowania nie wyznacza ani szczytowa wartość amylazy, ani tempo jej spadku ^[4]. W nielicznych przypadkach piorunującego zapalenia, gdy trzustka jest rozlegle zniszczona, amylaza może być nawet obniżona ^[3].

Klasyfikacja z Atlanty mierzy ciężkość czym innym ^[7]. Postać łagodna przebiega bez niewydolności narządów i bez powikłań. Postać umiarkowanie ciężka wiąże się z niewydolnością narządu, która ustępuje w ciągu 48 godzin, albo z powikłaniami miejscowymi lub ogólnoustrojowymi. O postaci ciężkiej mówi się, gdy niewydolność narządu trwa dłużej niż 48 godzin ^[7]. Ocenia się przy tym trzy układy: oddechowy, krążenia i nerki ^[7]. Do śledzenia przebiegu i powikłań podręczniki wymieniają inne badania laboratoryjne, m.in. CRP, kreatyninę, glukozę, wapń, elektrolity i leukocyty ^[4][5].

Wzrost bez zapalenia trzustki

Amylazę podnoszą choroby ślinianek (np. świnka), ostre zatrucie alkoholem, cukrzycowa kwasica ketonowa i niewydolność nerek ^[1][3][5]. Po ostrym zatruciu alkoholem wzrost dotyczy według Wallacha 10–40% osób; mniej więcej połowa tej amylazy pochodzi ze ślinianek, a wynik zwykle nie przekracza trzykrotności górnej granicy ^[4]. Źródła wymieniają też inne ostre stany w jamie brzusznej, takie jak zapalenie pęcherzyka żółciowego, niedrożność i zawał jelita czy przedziurawiony wrzód, oraz przyczyny ginekologiczne, m.in. pękniętą ciążę pozamaciczną i zapalenie jajowodów ^[1][3].

Osobną grupą są nowotwory. Niektóre guzy, głównie płuca i jajnika, same produkują amylazę typu ślinowego; Tietz opisuje wzrosty sięgające 50-krotności górnej granicy ^[1]. Wallach traktuje wartości powyżej 25-krotności jako bardziej typowe dla przerzutowego nowotworu niż dla zapalenia trzustki ^[4]. Takie wyniki ocenia lekarz w świetle badań dodatkowych.

Lipaza rośnie przy niewydolności nerek, według Wallacha 2–3-krotnie u około 80% chorych ^[3]. Inne przyczyny to choroby dróg żółciowych, niedrożność lub zawał jelita, drążący wrzód, cukrzycowa kwasica ketonowa, nadużywanie alkoholu i stan po ECPW ^[3][5]. Opioidy wywołują skurcz zwieracza Oddiego, czyli mięśnia zamykającego ujście przewodu trzustkowego do dwunastnicy, co także podnosi lipazę ^[1][3]. W śwince Wallach opisuje lipazę jako prawidłową, co pomaga odróżnić ślinowe źródło amylazy od trzustkowego ^[3].

McCall wymienia leki z grupy opioidów jako przyczynę wzrostu enzymów trzustkowych, a kortykosteroidy i leki moczopędne jako możliwą przyczynę zapalenia trzustki z rosnącą amylazą i lipazą ^[6]. Ocena związku wyniku z lekiem i decyzja o leczeniu należą do lekarza.

Makroamylazemia

Makroamylazemia nie jest chorobą trzustki, lecz nietypową postacią enzymu we krwi ^[1][4]. Amylaza, najczęściej ślinowa, wiąże się w niej z przeciwciałami IgG lub IgA, a według Wallacha także z innymi dużymi białkami osocza ^[1][4]. Powstały kompleks nie mieści się w nerkowym filtrze, więc zamiast przechodzić do moczu, pozostaje w krwiobiegu ^[1][4]. Tietz opisuje wynikający z tego wzrost amylazy we krwi w granicach mniej więcej 2–8-krotności górnej granicy ^[1]. Według tego podręcznika zjawisko występuje u około 1% ludzi i samo nie wywołuje dolegliwości ^[1].

Wallach opisuje typowy układ wyników: amylaza we krwi podwyższona stale i bez uchwytnej przyczyny, lipaza w normie, a amylaza w moczu prawidłowa lub niska ^[4]. Kompleks potrafi też zawyżyć wynik testu na amylazę trzustkową, bo przeciwciała użyte w teście słabiej blokują związaną amylazę ślinową ^[1]. Klinikleitfaden wspomina, że bardzo rzadko podobny kompleks z przeciwciałami tworzy lipaza ^[5].

Dla dociekliwych: szczegóły badań i mechanizmy

Amylaza trzustkowa zamiast całkowitej. Oznaczenie samego izoenzymu trzustkowego polega na zablokowaniu amylazy ślinowej przeciwciałami i zmierzeniu aktywności, która pozostaje ^[1]. W badaniach przytaczanych przez Tietza, przy progu trzykrotności górnej granicy, takie oznaczenie miało swoistość powyżej 90% ^[1]. Lepiej wypadało też u chorych badanych później: tydzień po niepowikłanym napadzie podwyższony izoenzym trzustkowy stwierdzano u 80% z nich, a podwyższoną amylazę całkowitą u 30% ^[1].

Dzieci. Tietz zwraca uwagę, że trzustka niemowlęcia dopiero dojrzewa: u większości dzieci poniżej 6. miesiąca życia amylazy trzustkowej nie da się wykryć, a wartości jak u dorosłych pojawiają się około 5. roku życia ^[1]. Z tego powodu przy podejrzeniu ostrego zapalenia trzustki u małych dzieci podręcznik wskazuje lipazę, a nie amylazę trzustkową ^[1]. Wallach odnotowuje z kolei niższe wartości lipazy u noworodków ^[3]. Wynik dziecka zawsze interpretuje lekarz.

Za mało enzymu. Amylaza trzustkowa poniżej dolnej granicy zakresu jest według Tietza wynikiem wysoce swoistym dla niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, ale prawidłowa wartość tej niewydolności nie wyklucza ^[1]. Tietz i Klinikleitfaden opisują w tej sytuacji oznaczanie elastazy-1 w kale, które według Klinikleitfaden jest czulsze i bardziej swoiste niż pomiar tłuszczu w stolcu ^[2][5]. Trzustka ma duży zapas wydolności: według Tietza testy wychwytują niewydolność dopiero wtedy, gdy zniszczona jest co najmniej połowa komórek wydzielających enzymy, a objawy ujawniają się zwykle przy utracie około 90% tej tkanki ^[2].

Próbka. Amylaza potrzebuje do działania jonów wapnia, dlatego antykoagulanty wiążące wapń – EDTA, cytrynian i szczawian – zaniżają jej aktywność, według Tietza nawet o 15% ^[1]. Z tego powodu do oznaczenia amylazy używa się surowicy albo osocza z heparyną ^[1]. Lipazę Klinikleitfaden dopuszcza w surowicy oraz w osoczu z heparyną lub EDTA ^[5]. Wyraźnie lipemiczna, czyli mętna od tłuszczów, surowica może zakłócać część metod ^[3][4].

Probówki do pobierania krwi. Kolor korka oznacza dodatek w probówce; fioletowe zawierają EDTA, które wiąże wapń i zaniża aktywność amylazy. Fot. Frankincense Diala / Wikimedia Commons, CC0

Makroamylazemia w liczbach. Wskaźnik klirensu amylazy do klirensu kreatyniny poniżej 1% przy sprawnych nerkach Wallach opisuje jako bardzo pomocny w rozpoznaniu ^[3][4]. W laboratorium kompleks potwierdza się elektroforezą albo wytrąceniem glikolem polietylenowym ^[1].

Przykładowe zakresy referencyjne z opisanych podręczników pokazują, jak bardzo zależą od metody ^[1][3][5]:

Badanie	Wartość podana w źródle	Uwagi
Amylaza całkowita	31–107 U/l [1]	metoda IFCC, 37 °C
Amylaza całkowita	5–125 U/l [3]	bez wskazania metody
Amylaza trzustkowa	13–53 U/l [1]	immunoinhibicja, 37 °C
Lipaza	do 38 U/l [1]	metoda z metylorezorufiną, 37 °C
Lipaza	poniżej 60 U/l [5]	test barwny, 37 °C, zakres wstępny
Lipaza	0–50 U/l [3]	bez wskazania metody

Zakresy zależą od laboratorium i metody, dlatego rozstrzyga zakres wydrukowany na wyniku i ocena lekarza ^[1][5].