Co wpływa na wynik badania krwi: posiłek, leki, wysiłek i pora dnia

Na wynik badania krwi wpływa nie tylko stan zdrowia, lecz także wszystko, co dzieje się przed samym pomiarem: przygotowanie osoby badanej, sposób pobrania, a potem transport i przechowywanie probówki ^[2][5]. Ten etap laboratoria nazywają fazą przedanalityczną ^[5]. Część czynników ma charakter przejściowy, jak niedawny posiłek, trening czy pora pobrania, i to je laboratoria starają się ujednolicić ^[2][5]. Inne są stałą cechą osoby badanej, np. wiek, płeć, masa ciała czy ciąża; uwzględnia się je przy ocenie wyniku, m.in. przez osobne zakresy referencyjne dla różnych grup ^[5]. McCall opisuje próbkę pobraną rano, w spoczynku i po ok. 12 godzinach bez jedzenia jako najlepszą podstawę do ustalania zakresów referencyjnych, bo wpływ diety i wysiłku jest wtedy najmniejszy ^[1]. Zakres zależy też od metody i laboratorium, dlatego znaczenie ma ten wydrukowany na wyniku, a wynik interpretuje lekarz ^[3].

Na czczo: co to znaczy i kiedy ma znaczenie

Według McCall typowy post przed badaniem trwa od 8 do 12 godzin, zależnie od badania, i zwykle obejmuje noc ^[1]. Tietz wskazuje nocną przerwę w jedzeniu trwającą 10–14 godzin jako okres, po którym wyniki wielu oznaczeń są wyraźnie mniej zmienne ^[2]. Post nie oznacza rezygnacji z wody: picie wody jest dozwolone, chyba że lekarz zlecił całkowity zakaz przyjmowania czegokolwiek doustnie, np. przed zabiegiem ^[1]. Odwodnienie samo bowiem zawyża część wyników i utrudnia pobranie ^[1].

Jedzenie zmienia wyniki w różnym stopniu i na różnie długi czas. Największe skoki po posiłku dotyczą glukozy i trójglicerydów ^[2]; u osoby z prawidłową przemianą cukrów glukoza wraca do wyjściowego poziomu w ciągu ok. 2 godzin ^[1]. Mniejsze zmiany obejmują enzymy oceniane w badaniach wątroby, ALT i AST, których aktywność po jedzeniu bywa wyższa o 10–20% ^[2]. Najdłużej utrzymuje się ślad po tłuszczu i białku. Mętność surowicy po tłustym jedzeniu, czyli lipemia, może trwać do 12 godzin i przeszkadzać w niektórych metodach pomiaru ^[1][5]. Mocznik, fosforany i kwas moczowy po obfitej białkowej kolacji bywają podwyższone jeszcze ok. 12 godzin później, czyli w porze porannego pobrania ^[2].

Klinikleitfaden (2018) wymienia glukozę, insulinę, C-peptyd i trójglicerydy jako oznaczenia, na które wpływa nawet lekki posiłek; przy większości prostych badań rutynowych lekkie śniadanie, np. przed długim dojazdem, uznaje za mało istotne ^[5]. Ten podręcznik i McCall (2020) opisują post przed oznaczeniem trójglicerydów ^[5][1]. Inaczej ujmuje to wspólne stanowisko europejskich towarzystw EAS i EFLM z 2016 roku, które opowiedziało się za rutynowym oznaczaniem lipidogramu bez postu ^[8]. Według zebranych w nim danych największa średnia zmiana w ciągu 1–6 godzin po zwykłym posiłku wynosi dla trójglicerydów ok. +0,3 mmol/l (26 mg/dl), a cholesterol całkowity i LDL są wtedy średnio niższe o ok. 0,2 mmol/l ^[8]. Badanie na czczo autorzy proponują rozważyć, gdy trójglicerydy oznaczone bez postu przekraczają 5 mmol/l (440 mg/dl) ^[8]. Szczegółowe warunki dla danego badania określają zlecenie lekarza i instrukcja laboratorium ^[5][7].

Zbyt długi post również zmienia wyniki ^[2]. Przy głodzeniu trwającym dwie doby bilirubina niesprzężona może wzrosnąć ponad dwukrotnie ^[2]. McCall zwraca uwagę, że próbki na czczo pobiera się bez zbędnej zwłoki ^[1].

Pora dnia i rytm dobowy

Stężenia wielu składników krwi rosną i spadają w cyklu dobowym, na który wpływają m.in. sen i czuwanie, światło, ruch i posiłki ^[2][1]. Kortyzol, główny hormon stresu, osiąga szczyt rano, ok. godz. 6–8, a najniższe wartości wieczorem ^[2][4]. Klinikleitfaden podaje dla kortyzolu pobranie o 8:00, w spoczynku i bez stresu, a pojedynczy pomiar uznaje za mało wymowny, bo stężenie waha się w ciągu dnia i pod wpływem stresu ^[4]. TSH, hormon przysadki pobudzający tarczycę, jest najwyższy w nocy, a najniższy późnym popołudniem lub wieczorem ^[2][3].

Żelazo w surowicy ma wyraźny rytm dobowy, choć źródła różnie opisują porę jego szczytu ^[2][1]. Według McCall stężenia kortyzolu, TSH i żelaza mogą różnić się między rankiem a późnym popołudniem o 50% i więcej ^[1]. Klinikleitfaden opisuje pobieranie żelaza zawsze w tych samych warunkach, np. rano na czczo ^[9]. Typową porą rutynowych pobrań jest według tego podręcznika ranek, między 7:00 a 9:00 ^[5].

Wysiłek fizyczny

Tietz wiąże wpływ wysiłku głównie z dwoma zjawiskami: płyn przemieszcza się z naczyń do tkanek i ucieka z potem, a aktywność pobudza wydzielanie hormonów ^[2]. Po intensywnym wysiłku aktywność kinazy kreatynowej (CK, enzymu mięśni) może wzrosnąć ponad dwukrotnie ^[2]. Według McCall CK i LDH mogą pozostawać podwyższone przez dobę lub dłużej ^[1]. U części zdrowych osób nawet kilka godzin zwykłej codziennej aktywności podnosiło CK o połowę ^[2]. Wysiłek nieznacznie podnosi też kreatyninę i kwas moczowy, a intensywny zwiększa liczbę białych krwinek ^[2]. Klinikleitfaden wymienia brak wcześniejszego silnego wysiłku jako element standardowego przygotowania ^[5]. Podobnie działa zastrzyk domięśniowy, który podnosi CK ^[5]. McCall opisuje pobieranie CK przed takim zastrzykiem albo co najmniej godzinę po nim ^[1].

Pozycja ciała i opaska uciskowa

Po wstaniu z pozycji leżącej część płynu z naczyń przechodzi do tkanek; Tietz szacuje, że objętość krwi zmniejsza się wtedy u dorosłego o ok. 10% ^[2]. To, co nie może opuścić naczyń, czyli krwinki, białka i przenoszone przez nie substancje, np. wapń, cholesterol czy żelazo, staje się bardziej stężone, przeciętnie o 5–15% ^[2][1]. Nowa równowaga ustala się po wstaniu w ok. 10 minut, a po położeniu się dopiero w ok. 30 minut ^[2]. Z tego powodu Tietz za stan idealny uznaje pozostawanie w tej samej pozycji przez pół godziny przed pobraniem, a McCall przytacza dla lipidogramu zalecenie co najmniej pięciu minut spokojnego siedzenia lub leżenia ^[2][1]. Aldosteron i renina reagują na zmianę pozycji wolniej, ale mocno: w ciągu godziny ich stężenie może się podwoić, dlatego laboratoria mają dla nich osobne wymagania ^[2][1][5].

Opaska zaciśnięta na ramieniu, czyli staza, działa podobnie jak wstanie: zagęszcza krew w żyle ^[2][1]. Zmiany w pierwszej minucie są niewielkie, dlatego podręczniki podają ok. 1 minutę jako granicę ^[2][1][5]. Według McCall cholesterol może po 2 minutach stazy wzrosnąć do 5%, a po 5 minutach do 15% ^[1]. Wielokrotne zaciskanie i rozluźnianie pięści podczas pobierania może podnieść potas nawet o 20% ^[1].

Nawodnienie, alkohol, papierosy i kawa

Niedobór płynów, np. po wymiotach lub biegunce, zmniejsza objętość osocza, więc w wynikach wyższe wychodzą m.in. krwinki czerwone, sód, potas, wapń i żelazo ^[1]. Odwrotny efekt, czyli spadek hemoglobiny, może dać wypicie bardzo dużej ilości wody i innych napojów ^[1].

Tietz ocenia wpływ jednej umiarkowanej porcji alkoholu na typowe badania jako niewielki, ale opisuje wyjątki ^[2]. Alkohol wypity razem z tłustym posiłkiem może podnosić trójglicerydy dłużej niż 12 godzin ^[2]. Jednorazowe większe spożycie zwiększało w badaniach aktywność GGT, enzymu wątrobowego, o ok. 100% po dobie ^[2]. Klinikleitfaden wymienia też wzrost osmolalności i amoniaku ^[5].

Wypalenie papierosa może w ciągu 10 minut podnieść glukozę o ok. 10 mg/dl (0,56 mmol/l), a efekt utrzymuje się do godziny ^[2]. Kortyzol może wzrosnąć nawet o 40% w ciągu kilku minut od zapalenia ^[2]. U palaczy opisywano też więcej białych krwinek oraz wyższe stężenia CRP i markera CEA ^[2][5]. Kofeina pobudza wydzielanie adrenaliny i kortyzolu oraz lekko podnosi glukozę ^[2][1][5].

Leki, suplementy i biotyna

Leki wpływają na wyniki na dwa sposoby ^[5][1]. Część rzeczywiście zmienia stężenie badanej substancji w organizmie, inne zaburzają dopiero reakcję pomiarową; Klinikleitfaden podaje jako przykład prednizolon, który w części testów immunologicznych udaje podwyższony kortyzol ^[5]. Z tego powodu na skierowaniu podaje się przyjmowane leki i porę ostatniej dawki ^[5]. McCall zaznacza, że za zapobieganie takim zakłóceniom i ich rozpoznanie odpowiada ostatecznie lekarz, we współpracy z apteką i laboratorium ^[1]. To lekarz decyduje też, czy przed badaniem cokolwiek zmienić w przyjmowaniu leków.

Osobną sprawą jest biotyna (witamina B7), składnik wielu suplementów ^[6]. Część testów immunologicznych łączy odczynniki parą biotyna–streptawidyna, a biotyna krążąca we krwi po suplementacji może to połączenie zaburzyć, przez co pomiar przestaje odzwierciedlać rzeczywiste stężenie ^[6]. Kierunek błędu zależy od budowy testu: w testach kompetycyjnych wynik wychodzi zawyżony, w testach „kanapkowych” zaniżony ^[6]. W badaniu Li i wsp. (2017) sześcioro zdrowych dorosłych przez tydzień przyjmowało biotynę w dawce spotykanej w suplementach bez recepty; sprawdzano m.in. TSH, hormony tarczycy, PTH, witaminę D, PSA i ferrytynę ^[6]. Zakłócenie stwierdzono w 9 z 23 testów wykorzystujących biotynę i w żadnym z 14 testów bez niej ^[6]. Autorzy określili badanie jako wstępne, prowadzone na małej grupie, a zakłócenie dotyczyło tylko części testów; uznali, że przyjmowanie biotyny trzeba uwzględniać przy zlecaniu badań i ocenie wyników ^[6]. Klinikleitfaden opisuje tę interferencję przy TSH i hormonach tarczycy dla dużych dawek biotyny stosowanych leczniczo i podaje dla takiej sytuacji pobranie krwi 8 godzin po ostatniej dawce ^[3]. Czy i na jak długo przerwać przyjmowanie biotyny przed badaniem, rozstrzyga lekarz, który zna też powód jej stosowania.

Co dzieje się z próbką po pobraniu

Hemoliza oznacza pękanie krwinek czerwonych w probówce i przedostawanie się ich wnętrza do surowicy ^[1]. Najbardziej odczuwa to potas, bo w krwinkach jest go ok. 23 razy więcej niż w osoczu; zawyżone mogą być też m.in. magnez, fosforany, żelazo i enzymy, np. LDH ^[1][5]. Do typowych przyczyn podręczniki zaliczają technikę pobrania i obchodzenie się z probówką: za wąską igłę, za mocne zasysanie, wstrząsanie i pienienie się krwi, a także zamrożenie nieodwirowanej krwi ^[5][2]. Podobny skutek daje zbyt późne oddzielenie surowicy: potas, LDH czy żelazo stopniowo przechodzą wtedy z krwinek do surowicy ^[5].

Dopóki surowica nie zostanie oddzielona, krwinki zużywają glukozę ^[7][5]. Według danych przytaczanych przez McCall glukoza spada w ten sposób o 5–7% na godzinę ^[7]. Wytyczna CLSI cytowana w tym podręczniku przyjmuje 2 godziny jako górną granicę czasu do oddzielenia surowicy lub osocza, m.in. dla glukozy, potasu i LDH ^[7]. Próbek na potas nie chłodzi się przed odwirowaniem: zimno spowalnia przemiany, które dostarczają krwinkom energii do zatrzymywania potasu w środku, więc potas z nich wycieka ^[7]. Bilirubina rozkłada się na świetle i po godzinie może spaść nawet o połowę ^[7]. Probówki do badań krzepnięcia muszą być napełnione do kreski, bo wynik zależy od stałej proporcji krwi do cytrynianu ^[5][1].

Dla dociekliwych: szczegóły badań i mechanizmy

Niemiecki podręcznik Klinikleitfaden porządkuje opisane zjawiska według miejsca, w którym powstają ^[5]. Gdy zmiana zachodzi w organizmie jeszcze przed pobraniem, pomiar jest technicznie poprawny, ale wynik może wprowadzać w błąd; takie czynniki autorzy nazywają wpływającymi (Einflussgrößen) ^[5]. Należą do nich także badania wykonane tuż przed pobraniem, np. badanie palpacyjne piersi podwyższa prolaktynę, a masaż prostaty PSA ^[5]. Gdy zmiana powstaje dopiero w probówce, np. przez hemolizę, zużycie glukozy przez krwinki albo domieszkę płynu z kroplówki, podręcznik mówi o czynnikach zakłócających (Störfaktoren) ^[5].

Mechanizm zjawiska związanego z pozycją ciała Tietz tłumaczy ciśnieniem w naczyniach włosowatych ^[2]. Ciśnienie krwi wypycha z nich płyn do tkanek, a część tego płynu wraca; w pozycji stojącej przeważa odpływ, a po położeniu się więcej płynu wraca do naczyń ^[2]. Ściana naczynia działa przy tym jak sito, które zatrzymuje białka i krwinki ^[2][1]. W mniejszej objętości osocza zostaje więc tyle samo albumin, enzymów czy lipoprotein, a także wapnia i hormonów przenoszonych przez białka, i ich stężenie rośnie ^[2]. Cząsteczki mniejsze niż ok. 5000 daltonów przechodzą razem z wodą, dlatego ich stężenie w zasadzie się nie zmienia ^[2]. Potas jest wyjątkiem z innego powodu: po ok. 30 minutach stania rośnie o ok. 0,2–0,3 mmol/l, co Tietz wiąże z uwalnianiem go z mięśni ^[2].

Przykłady opisanych w źródłach zmian zebrano poniżej; dotyczą one średnich z badań, a nie konkretnej osoby ^[2][1][7].

Czynnik	Opisana zmiana	Źródło
Wstanie po leżeniu	białka osocza ok. 8–10% wyżej	[2]
Staza 2 min / 5 min	cholesterol do 5% / do 15% wyżej	[1]
Zaciskanie pięści	potas do 20% wyżej	[1]
Papieros	glukoza o ok. 10 mg/dl (0,56 mmol/l) wyżej, do godziny	[2]
Krew nieodwirowana	glukoza 5–7% niżej na każdą godzinę	[7]
Godzina na świetle	bilirubina do 50% niżej	[7]

Pojedynczy wynik nieco poza zakresem bywa więc skutkiem warunków pobrania, a nie choroby; jego znaczenie ocenia lekarz, często na podstawie powtórnego badania w standardowych warunkach ^[5][1].