Kreatynina, eGFR i mocznik: jak badania krwi oceniają nerki

Kreatynina, eGFR i mocznik to podstawowe badania krwi oceniające pracę nerek ^[1][3]. Kreatynina i mocznik to produkty przemiany materii, które nerki usuwają z krwi, a eGFR to liczba wyliczana ze stężenia kreatyniny ^[1][8]. Każde ma inne słabe strony, dlatego ocenia się je łącznie, razem z badaniem moczu ^[5][8].

Co się ocenia w nerkach

W nerkach znajdują się kłębuszki, czyli mikroskopijne sitka, przez które z osocza przechodzą woda i drobne cząsteczki ^[2]. Objętość osocza oczyszczana w ten sposób w ciągu minuty to współczynnik przesączania kłębuszkowego, w skrócie GFR ^[2][5]. Autorzy „Klinikleitfaden Labordiagnostik” uznają GFR za najlepszą miarę czynności nerek ^[5]. Bezpośredni pomiar wymaga podania specjalnej substancji i jest pracochłonny, więc na co dzień GFR szacuje się z markerów obecnych we krwi ^[1][5]. Według podręcznika Tietza GFR po 40. roku życia maleje przeciętnie o około 1 ml/min/1,73 m² na rok ^[2].

Kreatynina: nie tylko nerki decydują o wyniku

Mięśnie magazynują energię w postaci kreatyny i fosfokreatyny, a kreatynina jest produktem ich rozpadu, którego organizm pozbywa się z moczem ^[1]. Przemiana zachodzi samoistnie i obejmuje w ciągu doby około 1–2% mięśniowego zasobu kreatyny ^[1]. Im więcej mięśni, tym więcej kreatyniny trafia do krwi, a u jednej osoby ta ilość niewiele zmienia się z dnia na dzień ^[1][5]. Do moczu kreatynina dostaje się głównie przez filtrację w kłębuszkach; mniejszą część dokłada wydzielanie w kanalikach nerkowych ^[1].

Na wynik wpływają czynniki niezwiązane z nerkami:

• masa mięśniowa – duże umięśnienie podnosi kreatyninę, a mała masa mięśni, np. po amputacji lub w chorobach wyniszczających, ją obniża ^[1][8];
• dieta – po posiłku z gotowanym lub pieczonym mięsem stężenie rośnie, dlatego podręcznik Tietza opisuje pobranie na czczo jako najlepsze warunki ^[1][3];
• wysiłek i pora dnia – umiarkowana praca mięśni może podnieść wynik, a w ciągu doby kreatynina jest zwykle najniższa rano ^[7];
• leki – cymetydyna i trimetoprim utrudniają wydzielanie kreatyniny w kanalikach, co może podnieść jej stężenie bez zmiany samej filtracji ^[1]; ocena takiego wpływu i decyzje o lekach należą do lekarza;
• wiek i płeć – kobiety i dzieci mają przeciętnie niższą kreatyninę, głównie z powodu mniejszej masy mięśni ^[1][5].

Najważniejsze ograniczenie polega na tym, że kreatynina długo mieści się w normie, choć nerki pracują już słabiej ^[1][5]. Według „Klinikleitfaden Labordiagnostik” stężenie wyraźnie rośnie dopiero po spadku filtracji poniżej mniej więcej połowy ^[5]. Autorzy nazywają ten zakres „kreatyninowo ślepym” ^[5]. Podwyższona kreatynina zwykle wskazuje więc na gorszą pracę nerek, ale wynik prawidłowy jej nie wyklucza ^[1].

Liczba zależy też od metody ^[1]. Starsza metoda Jaffego reaguje z innymi związkami, np. z ciałami ketonowymi, glukozą i częścią cefalosporyn, co zawyża wynik, a bardzo wysoka bilirubina może go zaniżać ^[1][5]. Metody enzymatyczne są bardziej swoiste ^[1][5]. Według podręcznika Tietza (2012) większość laboratoriów przeszła na kalibrację powiązaną z metodą referencyjną IDMS, co miało zmniejszyć różnice między pracowniami ^[1].

eGFR: wynik obliczony, a nie zmierzony

Litera „e” pochodzi od angielskiego „estimated”, czyli szacowany ^[3]. eGFR powstaje z równania, do którego wchodzi stężenie kreatyniny, wiek i płeć, a w części starszych wzorów również rasa ^[1][8]. Najczęściej spotyka się wzory MDRD, CKD-EPI (w wersjach z 2009 i 2021 roku) oraz EKFC, a w doborze dawek leków nadal bywa używany starszy wzór Cockcrofta-Gaulta, który wymaga masy ciała ^[1][8]. Wersja CKD-EPI z 2021 roku nie zawiera już współczynnika rasy ^[8]. Wynik podaje się w ml/min/1,73 m², czyli w przeliczeniu na przeciętną powierzchnię ciała dorosłego ^[3].

Wytyczne KDIGO z 2024 roku zalecają ocenę GFR zwalidowanym równaniem, a nie na podstawie samego stężenia markera ^[8]. Według tych wytycznych raport laboratoryjny ma wskazywać, z jakiego markera wyliczono eGFR, a dokumentacja laboratorium – jakiego równania użyto ^[8]. Równania mają jednak granice:

• zakładają stabilny stan, więc przy ostrym uszkodzeniu nerek, gdy kreatynina szybko się zmienia, wynik nie odpowiada bieżącej filtracji ^[1];
• mylą się, gdy ilość mięśni lub kreatyniny z diety odbiega od przeciętnej: przy bardzo dużej muskulaturze, po amputacji, w chorobach z zanikiem mięśni, przy diecie wegetariańskiej, ketogenicznej lub wysokobiałkowej oraz przy suplementacji kreatyny ^[1][8];
• według „Klinikleitfaden Labordiagnostik” wynik wzoru MDRD może odbiegać od rzeczywistego GFR nawet o około 30% ^[5];
• podręcznik Tietza (2012) podaje, że z powodu słabszej dokładności MDRD przy wysokich wartościach część towarzystw naukowych zalecała podawanie liczby tylko do 60 ml/min/1,73 m² ^[1].

Kategorie GFR według KDIGO

Według KDIGO o przewlekłej chorobie nerek mówi się wtedy, gdy GFR poniżej 60 ml/min/1,73 m² albo cechy uszkodzenia nerek, np. albumina w moczu, utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące ^[8]. Wytyczne KDIGO z 2024 roku dzielą wartości GFR na kategorie ^[8]:

• G1 – 90 i więcej: prawidłowy lub wysoki;
• G2 – 60–89: łagodnie obniżony w porównaniu z młodymi dorosłymi;
• G3a – 45–59: łagodnie do umiarkowanie obniżony;
• G3b – 30–44: umiarkowanie do ciężko obniżony;
• G4 – 15–29: ciężko obniżony;
• G5 – poniżej 15: niewydolność nerek.

Kategorie G1 i G2 bez innych cech uszkodzenia nerek nie spełniają kryteriów choroby ^[8]. Kategorię GFR ocenia się razem z kategorią albuminurii, co lepiej opisuje ryzyko ^[8]. Pojedynczy wynik eGFR nie jest rozpoznaniem ^[8].

Mocznik, BUN i stosunek mocznika do kreatyniny

Mocznik wytwarza wątroba z amoniaku uwalnianego przy rozkładzie białek ^[1][5]. Ponad 90% mocznika opuszcza organizm z moczem ^[1][3]. Nerki nie pozbywają się go jednak od razu w całości: część przefiltrowanego mocznika przenika z kanalików z powrotem do krwi, według Tietza 40–70%, a przy powolnym przepływie moczu więcej ^[1].

BUN (z ang. blood urea nitrogen) to azot mocznikowy, czyli wynik wyrażony jako masa samego azotu zawartego w moczniku ^[1]. Taki zapis jest typowy dla laboratoriów amerykańskich, a w Europie częściej podaje się stężenie mocznika w mg/dl lub mmol/l ^[1][5]. Liczby różnią się mniej więcej dwukrotnie: masa mocznika to masa azotu mocznikowego pomnożona przez 2,14 ^[1].

Mocznik podnoszą też przyczyny niezwiązane z uszkodzeniem samych nerek, które da się ująć w dwie grupy ^[1][3]. Pierwsza to więcej białka do przerobienia: dieta wysokobiałkowa, stany nasilonego rozpadu tkanek, krew strawiona po krwawieniu do przewodu pokarmowego, a także działanie glikokortykosteroidów ^[1][3]. Druga to słabszy przepływ krwi przez nerki, np. przy odwodnieniu, wstrząsie lub niewydolności serca ^[1][3]. Niskie wartości towarzyszą zwykle ubogiej w białko diecie, przewodnieniu albo ciężkiemu uszkodzeniu wątroby, która wytwarza wtedy mniej mocznika ^[1][3]. Według „Klinikleitfaden Labordiagnostik” mocznik wyraźnie rośnie dopiero, gdy czynność nerek spadnie poniżej około jednej czwartej, więc jako test nerek jest mniej czuły i mniej swoisty niż kreatynina ^[5]. Wallach dodaje, że w przewlekłej chorobie nerek mocznik lepiej niż kreatynina odzwierciedla objawy mocznicy ^[3].

Z obu wyników można policzyć stosunek BUN do kreatyniny, który podręcznik Tietza określa jako zgrubną wskazówkę, a nie test rozstrzygający ^[1]. Pomaga on ocenić, czy podwyższone wartości wynikają z chorych nerek, czy z przyczyny przednerkowej, czyli zbyt słabego dopływu krwi do nerek, albo pozanerkowej, czyli przeszkody w odpływie moczu ^[1][3][5]. Gdy mocz płynie wolno, z kanalików wraca do krwi więcej mocznika, a kreatynina tak nie wraca, więc stosunek rośnie ^[1]. Tietz (2012) przyjmuje u osób na zwykłej diecie wartości 12–20 ^[1], a Wallach (2011) opisuje w czystej postaci przednerkowej wartości powyżej 20 ^[4]. Wysoki stosunek może towarzyszyć zarówno odwodnieniu przy prawidłowej kreatyninie, jak i przeszkodzie w drogach moczowych przy kreatyninie podwyższonej ^[1]. Za niskim stosunkiem stoi zwykle mało wytwarzanego mocznika, np. przy ubogiej w białko diecie, głodzeniu lub ciężkiej chorobie wątroby, a także ostra martwica kanalików ^[1][3].

Cystatyna C

Drugim markerem filtracji jest cystatyna C, niewielkie białko produkowane przez praktycznie każdą komórkę mającą jądro, w tempie uważanym za stałe ^[1][6]. Z krwi usuwa ją wyłącznie filtracja w kłębuszkach, a to, co przejdzie przez filtr, kanaliki wchłaniają i rozkładają, zamiast oddać z powrotem do krążenia ^[1][6]. Masa mięśni, dieta i płeć mają na nią niewielki wpływ ^[1][3][6]. W badaniu omawianym w podręczniku Tietza cystatyna C zaczynała rosnąć przy GFR poniżej około 80 ml/min/1,73 m², a kreatynina dopiero poniżej około 40 ^[1]. Glikokortykosteroidy mogą ją podnosić, a choroby tarczycy zmieniać jej stężenie ^[1][3]. Wytyczne KDIGO z 2024 roku zalecają równanie łączące kreatyninę i cystatynę C wtedy, gdy eGFR z samej kreatyniny jest mniej wiarygodny, a od wyniku zależą decyzje kliniczne ^[8]. „Klinikleitfaden Labordiagnostik” wymienia jako przykłady m.in. małą masę mięśniową, dzieci, cukrzycę i kontrolę nerek po przeszczepieniu ^[6].

Dla dociekliwych: szczegóły badań i mechanizmy

Klirens kreatyniny liczony z dobowej zbiórki moczu to starszy sposób oceny filtracji, obciążony dwiema słabościami ^[1][5]. Pierwsza to sama zbiórka: „Klinikleitfaden Labordiagnostik” wskazuje niepełne lub źle przeprowadzone zbieranie moczu jako główne źródło błędnych wyników ^[5]. Druga to wydzielanie kanalikowe, które u osób ze zdrowymi nerkami dokłada zwykle 7–10% kreatyniny w moczu, ale przy słabnących nerkach rośnie ^[1]. Klirens zawyża wtedy GFR, przy niskiej filtracji nawet prawie dwukrotnie ^[1][5]. Metoda Jaffego potrafiła zawyżać kreatyninę nawet o 20% względem metod referencyjnych, a różnice w kalibracji odpowiadały za większość rozbieżności między laboratoriami ^[1].

U dzieci kreatynina jest niższa z powodu mniejszej masy mięśni, a równania pediatryczne uwzględniają wzrost ^[1]. W ciąży kreatynina i mocznik są zwykle niższe niż poza nią, a GFR rośnie ^[1][3][5]. Z wiekiem GFR przeciętnie spada, a kreatynina często tego nie pokazuje; podręcznik Tietza jako prawdopodobne wyjaśnienia podaje ubytek mięśni i gorsze odżywienie ^[1]. Identyczna liczba na wydruku nie oznacza więc identycznej pracy nerek u dwudziestolatka i u osiemdziesięciolatka ^[1].

Przeliczenia jednostek: kreatynina w mg/dl × 88,4 daje µmol/l, mocznik w mg/dl × 0,1665 daje mmol/l, a azot mocznikowy w mg/dl × 0,357 daje mocznik w mmol/l ^[1][5].

Badanie	Przykładowy zakres referencyjny	Źródło
Kreatynina, mężczyźni (metoda enzymatyczna)	0,72–1,18 mg/dl (64–104 µmol/l)	[1]
Kreatynina, kobiety (metoda enzymatyczna)	0,55–1,02 mg/dl (49–90 µmol/l)	[1]
Azot mocznikowy (BUN), dorośli	6–20 mg/dl; po 60. roku życia 8–23 mg/dl	[1]
Mocznik	10–50 mg/dl, zależnie od diety	[5]
Stosunek BUN do kreatyniny	12–20	[1]
Cystatyna C, dorośli	0,6–1,2 mg/l (immunonefelometria)	[6]

Zakresy w tabeli są przykładami z podręczników i zależą od laboratorium, metody, wieku i płci ^[1][5][6]. O interpretacji decyduje zakres wydrukowany na wyniku oraz ocena lekarza ^[5].