Kwas moczowy we krwi: co oznacza wynik

Kwas moczowy to związek, który organizm wytwarza na samym końcu rozkładu puryn, czyli cząsteczek wchodzących w skład materiału genetycznego komórek ^[1][3]. Jego stężenie oznacza się zwykle w surowicy, czasem w osoczu pobranym na heparynę ^[4]. Oznaczenie wykonuje się m.in. w diagnostyce dny moczanowej i kamicy nerkowej, a także w chorobach i podczas terapii, którym towarzyszy rozpad dużej liczby komórek ^[3][4]. Sam wynik nie jest rozpoznaniem żadnej choroby.

Skąd się bierze kwas moczowy

Puryny są składnikami kwasów nukleinowych, DNA i RNA ^[1]. Gdy komórki obumierają i są zastępowane nowymi, ich materiał genetyczny ulega rozkładowi, a puryny przechodzą kolejne przemiany aż do kwasu moczowego ^[1][3]. Ostatni etap prowadzi enzym nazywany oksydazą ksantynową ^[1]. Najwięcej kwasu moczowego powstaje w wątrobie i w błonie śluzowej jelita ^[3].

Przeważająca część puryn, z których powstaje kwas moczowy, pochodzi z własnych tkanek, a nie z pożywienia ^[1]. W podręczniku Tietza dzienne wytwarzanie oszacowano na około 400 mg, a wkład diety na mniej więcej 300 mg ^[1]. Część wolnych puryn w ogóle nie jest rozkładana, tylko wraca do budowy nowych nukleotydów; ten mechanizm nazywa się szlakiem odzysku ^[1].

Większość ssaków przekształca kwas moczowy dalej, w alantoinę, za pomocą enzymu urykazy ^[1]. Człowiek tego enzymu nie ma, więc kwas moczowy jest u niego produktem końcowym, który musi zostać wydalony ^[1][3].

Jak organizm się go pozbywa

Główną drogą wydalania są nerki ^[1][3][4]. W zależności od podręcznika z moczem usuwane jest od około dwóch trzecich do około 80% kwasu moczowego, a resztę przejmuje przewód pokarmowy, gdzie rozkładają go bakterie jelitowe ^[1][3][4].

Droga kwasu moczowego przez nerkę jest okrężna. Do moczu pierwotnego trafia praktycznie cały kwas moczowy z krwi przepływającej przez kłębuszki, ale kanaliki nerkowe niemal w całości zawracają go do krwi, po czym część ponownie oddają do moczu, a część znów zatrzymują ^[1]. Bilans tej wymiany jest taki, że wydalone zostaje zaledwie około 6–12% tego, co się przesączyło ^[1]. Stąd silna zależność stężenia we krwi od sprawności nerek oraz od innych substancji, które w kanalikach rywalizują z kwasem moczowym o wydzielanie ^[1][2].

U dorosłych mężczyzn całkowity zasób kwasu moczowego w organizmie jest mniej więcej dwa razy większy niż u kobiet ^[1][3]. Według Wallacha może się to wiązać z wpływem estrogenów, które u kobiet przed menopauzą nasilają usuwanie moczanów przez nerki ^[3].

Jak czytać wynik

Laboratoria podają wynik w mg/dl albo w µmol/l; 1 mg/dl odpowiada około 59,5 µmol/l ^[4]. Zakresy referencyjne różnią się między podręcznikami i laboratoriami, bo zależą od metody oznaczenia i badanej populacji ^[1][3][4]. Rozstrzyga zakres wydrukowany na wyniku i ocena lekarza.

U kobiet wartości są zwykle niższe niż u mężczyzn ^[1][2], ale różnica zaciera się po menopauzie, gdy stężenie u kobiet wyraźnie rośnie do poziomu zbliżonego do męskiego ^[1]. U obu płci wynik powoli zwiększa się z wiekiem; według Tietza między 20. a 60. rokiem życia przyrost wynosi mniej więcej 10% ^[1]. Ciąża zmienia obraz w dwóch fazach: mniej więcej do 24. tygodnia stężenie jest obniżone, później rośnie i w końcowych tygodniach bywa wyższe niż przed ciążą ^[1].

W podręczniku Tietza (2012) hiperurykemię, czyli podwyższony kwas moczowy, definiuje się najczęściej jako wartość powyżej 7,0 mg/dl (0,42 mmol/l) u mężczyzn i powyżej 6,0 mg/dl (0,36 mmol/l) u kobiet ^[1]. Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Reumatologii (ACR) z 2020 roku na potrzeby jednego z zaleceń określają bezobjawową hiperurykemię jako stężenie 6,8 mg/dl lub wyższe u osoby, która nie miała napadu dny ani podskórnych guzków dnawych ^[6]. Obniżony kwas moczowy, czyli hipourykemię, Tietz opisuje zwykle jako wartość poniżej 2,0 mg/dl (0,12 mmol/l) ^[1].

Przyczyny wysokiego wyniku

Podwyższony kwas moczowy wynika albo z nadmiernego wytwarzania, albo ze zbyt słabego wydalania ^[1]. W hiperurykemii pierwotnej, niezwiązanej z inną chorobą, przeważa osłabione wydalanie przez nerki ^[1][4]. Rzadkie wrodzone wady enzymów przemiany puryn, np. zespół Lescha-Nyhana, prowadzą do nadprodukcji ^[1][4].

Wśród przyczyn wtórnych podręczniki wymieniają m.in.:

• choroby nerek, przy czym wysokość kwasu moczowego nie odzwierciedla stopnia ich uszkodzenia, do czego służą kreatynina i mocznik ^[1][3];
• stany szybkiego rozpadu komórek, np. białaczki, szpiczak, chemioterapia i radioterapia ^[1][3][4];
• łuszczycę, niedokrwistość hemolityczną i czerwienicę ^[1][3];
• kwasicę ketonową lub mleczanową, w której kwasy organiczne utrudniają wydzielanie moczanów ^[1];
• stan przedrzucawkowy w ciąży ^[1][4];
• przewlekłe zatrucie ołowiem oraz niektóre choroby tarczycy i przytarczyc ^[1][3][4];
• niektóre leki, w tym diuretyki tiazydowe i pętlowe oraz małe dawki salicylanów ^[1][3][4].

Hiperurykemia częściej towarzyszy też otyłości, cukrzycy, zaburzeniom lipidowym, nadciśnieniu i nadużywaniu alkoholu ^[4]. Stężenie kwasu moczowego rośnie wraz z masą ciała, wyraźnie zwłaszcza powyżej 80 kg ^[2].

Przyczyny niskiego wyniku

Niski kwas moczowy jest wynikiem znacznie rzadszym niż wysoki ^[1]. Podręczniki łączą go z kilkoma grupami przyczyn:

• mniejsze wytwarzanie – przy ciężkich chorobach wątroby ^[1][4] oraz w ksantynurii, bardzo rzadkim wrodzonym braku oksydazy ksantynowej ^[1][4];
• nadmierna utrata z moczem – gdy kanaliki nerkowe słabiej zawracają kwas moczowy do krwi; zaburzenie bywa wrodzone (np. zespół Fanconiego) albo nabyte, także przejściowo po kontraście radiologicznym ^[1][3][4];
• leki – m.in. leki obniżające kwas moczowy, estrogeny i duże dawki salicylanów ^[1][3][4];
• inne stany – Wallach wymienia m.in. chorobę Wilsona oraz zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny z niskim sodem ^[3].

Wysoki kwas moczowy a dna moczanowa

Objawy dny wywołują kryształy moczanu sodu, które wytrącają się, gdy płyny ustrojowe zawierają go więcej, niż są w stanie rozpuścić ^[1][4]. Organizm reaguje na nie gwałtownym zapaleniem, najczęściej w obrębie stawu; podręcznikowym przykładem jest napad w stawie u nasady palucha ^[1]. Utrzymujące się długo złogi mogą tworzyć w tkankach wokół stawu guzki dnawe (tofusy) ^[1].

Wysoki wynik nie oznacza jednak dny. U większości osób, u których podwyższony kwas moczowy wykryto przypadkiem, dna się nie rozwija ^[1]. Wytyczne ACR z 2020 roku przytaczają badania obserwacyjne, w których nawet przy stężeniu powyżej 9 mg/dl dna rozwinęła się w ciągu 5 lat u około 20% osób bez objawów ^[6]. Zarazem prawdopodobieństwo napadu rośnie wraz z wysokością stężenia ^[3].

Zależność działa też w drugą stronę: w czasie ostrego napadu dny kwas moczowy we krwi bywa prawidłowy ^[1][4]. Ani pojedynczy wysoki, ani prawidłowy wynik nie przesądza więc o rozpoznaniu; ocenia je lekarz, biorąc pod uwagę objawy i inne badania, m.in. obecność kryształów w płynie stawowym ^[1].

Nadmiar kwasu moczowego sprzyja też kamicy moczanowej, zwłaszcza przy stale kwaśnym moczu ^[1]. Kamienie z kwasu moczowego występują u około jednej piątej osób z dną ^[1].

Co jeszcze wpływa na wynik

• Pożywienie bogate w puryny i białko. Podroby i dieta wysokobiałkowa podnoszą stężenie; według Wallacha bardzo bogaty w nukleoproteiny posiłek może podnieść wynik o około 1 mg/dl ^[3][5]. Obfity posiłek białkowy zjedzony wieczorem bywa widoczny w wyniku jeszcze po 12 godzinach ^[2].
• Alkohol. Podczas jego przemian gromadzą się mleczany i octany, które konkurują z kwasem moczowym o wydalanie przez nerki ^[2]. W zestawieniu przyczyn u Tietza alkohol figuruje też wśród czynników zwiększających wytwarzanie kwasu moczowego ^[1], a pozostałe podręczniki wymieniają go ogólnie wśród przyczyn hiperurykemii ^[3][4].
• Fruktoza. Wytyczne ACR przytaczają dane, według których 1 g fruktozy na kilogram masy ciała podnosi kwas moczowy o 1–2 mg/dl w ciągu 2 godzin, a w dużym badaniu pielęgniarek większe spożycie syropu glukozowo-fruktozowego wiązało się z częstszym zachorowaniem na dnę ^[6]. Neumeister i Böhm wymieniają wśród przyczyn wzrostu także fruktozę, sorbitol i ksylitol podawane dożylnie ^[4].
• Leki moczopędne. Diuretyki tiazydowe i pętlowe zmniejszają wydalanie kwasu moczowego przez nerki ^[1][3]. Tiazydy dodatkowo zmniejszają objętość krwi i przesączanie w nerkach ^[2]. O jakiejkolwiek zmianie leczenia decyduje lekarz.
• Głodówka i diety o bardzo małej kaloryczności. Po 4 tygodniach diety 400 kcal dziennie stężenie wzrosło o 20–40%, co wiązano ze słabszym przesączaniem w nerkach i konkurencją ciał ketonowych oraz mleczanu ^[2][5]. Głodówki wymieniane są również wśród przyczyn hiperurykemii ^[4].
• Wysiłek fizyczny. Intensywny trening przed pobraniem podnosi wynik, bo mleczan konkuruje z kwasem moczowym o wydalanie ^[2][3]. U sportowców spoczynkowe stężenie bywa wyższe niż u osób nietrenujących ^[2].
• Inne czynniki. Wynik bywa wyższy u osób przebywających na dużej wysokości nad poziomem morza ^[5]. Latem stężenie jest przeciętnie o około 5–7% wyższe niż zimą ^[2].

Dla dociekliwych: szczegóły badań i mechanizmy

O wytrącaniu się kryształów w dużej mierze decyduje odczyn. Stała dysocjacji (pKa) kwasu moczowego wynosi około 5,6: przy wyższym pH przeważa zjonizowany moczan, który rozpuszcza się znacznie lepiej, a przy niższym słabo rozpuszczalna forma niezdysocjowana ^[1]. Gdy pH moczu stale utrzymuje się poniżej 6, do przesycenia może dojść nawet przy prawidłowej ilości wydalanego kwasu moczowego ^[1]. U osób z dną i złogami zasób moczanów w organizmie może sięgać 18–30 g, wobec około 1,2 g u zdrowego mężczyzny ^[1].

Laboratoria mierzą kwas moczowy najczęściej metodą enzymatyczną: urykaza przekształca go w alantoinę i nadtlenek wodoru, którego ilość przekłada się na barwną reakcję ^[1][4]. Pomiar mogą zaburzać m.in. witamina C i wysoka bilirubina ^[1]. Próbki pobrane na EDTA, cytrynian, fluorek lub szczawian dają fałszywie niskie wartości ^[4]. U osób leczonych enzymem rozkładającym kwas moczowy rozkład postępuje także w probówce, dlatego takie próbki wymagają schłodzenia i szybkiej analizy ^[3].

Ciekawym przykładem są salicylany: w małych dawkach hamują wydalanie kwasu moczowego, a w dużych je zwiększają ^[1][3][4]. Dobowa zbiórka moczu pomaga odróżnić nadmierne wytwarzanie od słabego wydalania ^[4]. Przy diecie zawierającej puryny z moczem wydala się zwykle 250–750 mg kwasu moczowego na dobę ^[1].

Przykładowe zakresy referencyjne w surowicy u dorosłych (wartości w µmol/l przeliczono współczynnikiem 59,5 ^[4]):

Źródło	Kobiety	Mężczyźni
Tietz (2012), metoda enzymatyczna [1]	2,6–6,0 mg/dl (ok. 155–357 µmol/l)	3,5–7,2 mg/dl (ok. 208–428 µmol/l)
Neumeister, Böhm (2018) [4]	2,5–6 mg/dl (ok. 149–357 µmol/l)	3,5–7 mg/dl (ok. 208–416 µmol/l)
Wallach (2011) [3]	1,9–7,5 mg/dl (ok. 113–446 µmol/l)	2,5–8,0 mg/dl (ok. 149–476 µmol/l)

Różnice między tymi zakresami pokazują, dlaczego wynik porównuje się z zakresem laboratorium, które wykonało badanie.