Płytki krwi i krzepnięcie: PLT, INR, APTT i D-dimery

Krzepnięcie krwi, w języku medycznym hemostaza, to zespół procesów, które zatrzymują krwawienie i zapobiegają tworzeniu się zbędnych zakrzepów ^[1][3]. Laboratoria oceniają je kilkoma badaniami: liczbą płytek krwi (PLT) w morfologii, czasem protrombinowym wyrażanym m.in. jako INR, czasem APTT, stężeniem fibrynogenu oraz D-dimerami ^[1][3]. Każde obejmuje inny fragment układu krzepnięcia, więc lekarz ocenia je razem, z uwzględnieniem objawów i leków ^[1][2].

Płytki krwi (PLT)

Pierwszą barierą przy uszkodzeniu naczynia są płytki krwi (trombocyty): przywierają do odsłoniętej ściany i do siebie nawzajem, a na ich błonie zachodzi część reakcji prowadzących do powstania skrzepu ^[1][3]. Nie są pełnymi komórkami, tylko pozbawionymi jądra fragmentami megakariocytów – olbrzymich komórek szpiku kostnego ^[1][3]. W krwiobiegu utrzymują się przez około 7–10 dni ^[1][3].

Do rutynowego liczenia płytek służy krew z probówki z EDTA. Związek ten wychwytuje wapń, co jednocześnie blokuje krzepnięcie i hamuje aktywację płytek ^[1][4]. Pomiar wykonuje automatyczny analizator; po liczenie ręczne pod mikroskopem laboratoria sięgają głównie przy skrajnie niskich lub wysokich wynikach albo gdy w próbce są fragmenty krwinek, które aparat mógłby pomylić z płytkami ^[1][2][3].

Klinikleitfaden (2018) podaje dla dorosłych przykładowy zakres 150–450 tys./µl, a Wallach (2011) 140–440 × 10⁹/l ^[2][3]. Zakres zależy od laboratorium i metody, a o znaczeniu wyniku decydują zakres wydrukowany na wyniku i ocena lekarza ^[3].

Granice małopłytkowości (trombocytopenii) są umowne. Klinikleitfaden (2018) mówi o niej zwykle poniżej 150 tys./µl, ale za spadek mający znaczenie kliniczne uznaje dopiero wynik poniżej 100 tys./µl ^[3]. Liczba płytek nie przekłada się przy tym wprost na skłonność do krwawień ^[3]. Źródła wymieniają wśród przyczyn m.in. choroby szpiku, chemioterapię, niszczenie płytek przez układ odpornościowy, zakażenia, powiększoną śledzionę, choroby wątroby i zużycie płytek w rozsianym krzepnięciu wewnątrznaczyniowym (DIC) ^[2][3]. Szczególną postacią jest małopłytkowość wywołana heparyną, typowo pojawiająca się 5–20 dni po rozpoczęciu leczenia ^[3].

Nadmiar płytek (nadpłytkowość) ma dwa główne źródła: choroby szpiku, w których płytki powstają w nadmiarze, oraz odczyn organizmu, np. po krwotoku, po usunięciu śledziony, w zakażeniach, przewlekłych stanach zapalnych czy nowotworach ^[2]. Wynik zawyża też intensywny wysiłek fizyczny tuż przed pobraniem – według Klinikleitfaden nawet o połowę ^[3].

Pseudotrombocytopenia: gdy niski wynik jest artefaktem

U niektórych osób EDTA sprawia, że płytki zlepiają się w probówce w grudki ^[2][3]; Wallach (2011) zaznacza, że mechanizm tego zjawiska nie jest znany ^[2]. Analizator odróżnia płytki od innych komórek przede wszystkim po wielkości, a grudka kilku płytek temu kryterium nie odpowiada, dlatego aparat pokazuje mniej płytek, niż jest ich w rzeczywistości ^[1][2]. Takie zafałszowanie, które powstaje dopiero poza organizmem, nazywa się pseudotrombocytopenią ^[3]. Analizator zwykle sygnalizuje nietypowy obraz płytek, a zlepy widać w rozmazie oglądanym pod mikroskopem ^[2]. Powtórzenie oznaczenia w krwi pobranej na cytrynian sodu pokazuje wtedy liczbę płytek w normie ^[2][3].

Zaniżony wynik ma też inne przyczyny techniczne. Płytki mogą obsiadać granulocyty obojętnochłonne (tzw. satelityzm płytkowy) i wtedy również umykają w liczeniu ^[2]. Gdy krew nie zostanie od razu dokładnie wymieszana z EDTA, w probówce tworzą się mikroskrzepy, w których płytki się zużywają ^[2][4]. Według Wallacha liczba płytek przestaje być wiarygodna również po ponad dobie przechowywania próbki w temperaturze 4 °C ^[2].

Czas protrombinowy i INR

Czas protrombinowy (PT) to czas, po którym osocze krzepnie po dodaniu tromboplastyny, czyli odczynnika z czynnikiem tkankowym, i wapnia ^[1][3]. Odzwierciedla aktywność czynników VII, X, V, II (protrombiny) oraz fibrynogenu ^[1][2]. Nie reaguje na niedobory czynników VIII i IX, dlatego w hemofilii A i B oraz w chorobie von Willebranda bywa prawidłowy ^[1][3]. Wynik podaje się w sekundach, jako procent normy (wskaźnik Quicka) albo jako INR ^[3].

Wynik w sekundach zależy od użytego odczynnika i aparatu, więc nie da się go wprost porównać między laboratoriami ^[1]. INR (międzynarodowy współczynnik znormalizowany) przelicza go z uwzględnieniem czułości danego odczynnika, opisanej wskaźnikiem ISI ^[1][3]. U osób, które nie przyjmują leków przeciwkrzepliwych, INR wynosi około 1,0 ^[2].

Trzy z czynników ocenianych przez PT – II, VII i X – wątroba wytwarza w pełni czynnej postaci tylko przy dostępie witaminy K ^[3]. PT wydłuża się więc zarówno przy leczeniu lekami blokującymi jej działanie (antagonistami witaminy K z grupy kumaryn), jak i przy jej niedoborze, który może wynikać np. z zaburzonego wchłaniania w jelitach, wpływu antybiotyków na bakterie jelitowe albo diety bardzo ubogiej w warzywa ^[2][3]. Inne przyczyny to ciężkie choroby wątroby oraz zużycie czynników krzepnięcia, np. w DIC ^[2][3]; Wallach (2011) łączy znaczne wydłużenie PT w chorobie wątroby z jej zaawansowaniem ^[2].

Głównym zastosowaniem INR jest kontrola leczenia antagonistami witaminy K ^[1][2]. Jako zakresy docelowe tego leczenia Wallach (2011) podaje 2,0–3,0 dla większości wskazań i 2,5–3,5 u osób z mechaniczną zastawką serca, a Klinikleitfaden (2018) przypisuje przedział 2,0–3,0 m.in. zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i migotaniu przedsionków ^[2][3]. Są to dane podręcznikowe: zakres dla konkretnej osoby zależy od wskazania i aktualnych wytycznych, a ustala go lekarz prowadzący, który ocenia też każdy wynik i decyduje o ewentualnych zmianach leczenia.

APTT

APTT (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) mierzy krzepnięcie osocza po dodaniu aktywatora, fosfolipidów i wapnia ^[1][3]. Obejmuje inne czynniki niż PT: XII, XI, IX, VIII oraz wspólne czynniki X, V, II i fibrynogen ^[1][3]. Służy do poszukiwania niedoborów czynników, m.in. w hemofilii A i B, do wykrywania antykoagulantu toczniowego oraz do kontroli leczenia heparyną niefrakcjonowaną ^[1][2][3]. Heparyny drobnocząsteczkowe w dawkach zapobiegawczych prawie nie wydłużają APTT ^[2][3].

Za wydłużonym APTT mogą stać: brak lub zużycie czynników krzepnięcia (wrodzone niedobory, DIC), krążące we krwi substancje hamujące krzepnięcie (antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciw czynnikom) albo leki – przede wszystkim heparyna, ale też inne leki przeciwkrzepliwe ^[2][3]. Szczególnym przypadkiem jest niedobór czynnika XII: APTT bywa wtedy mocno wydłużony, choć skłonności do krwawień nie ma ^[1][3]. Według Wallacha APTT nie wykrywa łagodnych niedoborów pojedynczych czynników, gdy ich aktywność przekracza około 40% normy ^[2]. Zakresy referencyjne APTT bardzo zależą od odczynnika ^[2][3].

Fibrynogen

Fibrynogen to białko wytwarzane w wątrobie, które trombina zamienia w nici fibryny, tworzące rusztowanie skrzepu ^[1][2]. Najczęściej mierzy się go metodą Claussa ^[1][3]. Jest białkiem ostrej fazy, więc rośnie w zakażeniach i stanach zapalnych, po operacjach, w nowotworach, w ciąży i z wiekiem ^[2][3]. Obniżone stężenie występuje m.in. w ciężkich chorobach wątroby, przy zużyciu w DIC i w rzadkich wrodzonych niedoborach ^[2][3].

D-dimery

Gdy organizm rozpuszcza skrzep, enzym plazmina tnie usieciowaną fibrynę na fragmenty ^[1][2]. Część z nich zawiera połączone domeny D i to właśnie one są oznaczane jako D-dimery ^[1]. Ich obecność świadczy o tym, że krzepnięcie zostało uruchomione, a powstała fibryna jest rozkładana ^[2].

Badanie służy przede wszystkim do wykluczania, a nie potwierdzania zakrzepicy: czułe testy ilościowe rzadko przeoczają świeży skrzep, czyli mają wysoką czułość i wysoką ujemną wartość predykcyjną ^[1][2]. Wynik ma jednak sens dopiero w zestawieniu z oceną lekarza, który najpierw szacuje, na ile zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna jest prawdopodobna ^[1][5]. Przy niskim lub pośrednim prawdopodobieństwie wynik poniżej progu czyni te rozpoznania mało prawdopodobnymi ^[1][5]. Przy dużym podejrzeniu prawidłowy wynik nie dawałby wystarczającej pewności, dlatego diagnostykę zaczyna się wtedy od badań obrazowych, bez oznaczania D-dimerów ^[1][5]. Tietz zastrzega, że do wykluczania zakrzepicy nadają się wyłącznie testy ilościowe, których czułość potwierdzono w dużych badaniach klinicznych ^[1].

Podwyższony wynik jest za to mało swoisty ^[3]. D-dimery rosną m.in. po urazach i operacjach, podczas gojenia ran, w ciąży, w nowotworach, w stanach zapalnych, w niewydolności nerek, wątroby lub serca, w marskości wątroby, w DIC oraz z wiekiem ^[2][3]. Sam podwyższony wynik nie jest więc rozpoznaniem ^[2].

Jak pobiera się krew do badań krzepnięcia

PT, APTT, fibrynogen i D-dimery oznacza się w osoczu z krwi pobranej na cytrynian sodu, zwykle 3,2% ^[1][3]. Surowica się nie nadaje, ponieważ w czasie krzepnięcia zużywa się fibrynogen i część czynników ^[3]. Probówka musi być wypełniona do oznaczonej objętości, bo stosunek krwi do cytrynianu wynosi 9 : 1; niedopełniona probówka zawiera za dużo cytrynianu i sztucznie wydłuża czasy krzepnięcia ^[1][4]. Po pobraniu probówkę delikatnie odwraca się kilka razy; energiczne lub zbyt długie mieszanie pobudza płytki i skraca czasy krzepnięcia ^[4]. Znaczenie mają też krótkie zaciśnięcie opaski uciskowej, szybki transport do laboratorium i brak domieszki heparyny z cewników ^[1][3].

Dla dociekliwych: szczegóły badań i mechanizmy

Klasyczny podział na drogę zewnątrzpochodną (ocenianą przez PT) i wewnątrzpochodną (ocenianą przez APTT) dobrze opisuje probówkę, ale gorzej organizm ^[1]. W naczyniach krzepnięcie uruchamia czynnik tkankowy, a czynniki VIII, IX i XI dopiero w dalszym etapie napędzają wytwarzanie trombiny ^[1]. Odczynnik do PT zawiera tak silny aktywator, że skrzep tworzy się już po około 10–12 sekundach, gdy ten dalszy etap nie ma jeszcze znaczenia ^[1][2]. Stąd Tietz traktuje PT jako test początkowej fazy krzepnięcia, mało wrażliwy na czynnik VIII ^[1].

INR oblicza się, dzieląc PT pacjenta przez średni PT osób zdrowych i podnosząc iloraz do potęgi ISI ^[1][3]. System ten zaprojektowano do kontroli leczenia antagonistami witaminy K, więc przy chorobach wątroby nie wyrównuje w pełni różnic między laboratoriami ^[1]. Wallach zaleca INR do kontroli tego leczenia, a w pozostałych sytuacjach zwykły PT ^[2].

Przy niewyjaśnionym wydłużeniu APTT laboratorium może wykonać test korekcji: osocze pacjenta łączy się po równo z osoczem zdrowych dawców i powtarza pomiar ^[1][2]. Jeśli w osoczu czegoś brakowało, dodane osocze uzupełnia brakujący czynnik i czas wraca do normy; jeśli zaś krąży w nim substancja hamująca krzepnięcie, działa ona także na dodane osocze i czas pozostaje wydłużony ^[1][2].

Wyników D-dimerów z różnych laboratoriów nie można wprost porównywać ^[1]. Produkty rozpadu fibryny to mieszanina fragmentów o różnej wielkości, a przeciwciała w poszczególnych testach wychwytują je w różnym stopniu, więc zamiast pełnej standaryzacji stosuje się jedynie harmonizację wyników ^[1]. Dochodzi do tego kwestia jednostek: część testów podaje wynik w jednostkach D-dimerów (D-DU), część w jednostkach równoważnych fibrynogenowi (FEU), a ta sama próbka daje w D-DU liczbę mniej więcej o połowę mniejszą ^[1]. Klinikleitfaden (2018) podaje górną granicę 0,5 mg/l, a Wallach (2011) dla testu ultraczułego 1,1 mg/l, z zastrzeżeniem zależności od metody ^[2][3]. Wytyczne ESC z 2019 roku dotyczące zatorowości płucnej dopuszczają u osób po 50. roku życia z niskim lub pośrednim prawdopodobieństwem klinicznym próg zależny od wieku (wiek × 10 µg/l) jako alternatywę dla stałego progu, ponieważ swoistość badania spada z wiekiem ^[5]. Wynik mogą zakłócić m.in. bardzo mętne, lipemiczne próbki, czynnik reumatoidalny i reakcja krzyżowa z produktami rozpadu fibrynogenu ^[2][3].

Badanie	Przykładowy zakres w źródle
Płytki krwi (dorośli)	150–450 tys./µl [3]; 140–440 × 10⁹/l [2]
Wskaźnik Quicka	70–130% [3]
PT	9,6–12,4 s [2]
INR bez leczenia przeciwkrzepliwego	ok. 1,0 [2]
APTT	np. 28–40 s [3]; 22,3–34,0 s [2]
Fibrynogen	1,5–4,0 g/l [3]; 150–400 mg/dl [2]
D-dimery	< 0,5 mg/l [3]; < 1,1 mg/l w teście ultraczułym [2]

Zakresy z tabeli służą tylko do orientacji; rozstrzyga zakres podany na wyniku oraz ocena lekarza ^[3].