Próby wątrobowe ALT, AST i GGTP: co oznacza podwyższony wynik

Próby wątrobowe to grupa badań krwi, w której oznacza się enzymy wątroby oraz bilirubinę, czyli barwnik żółci ^[8][9]. Zwykle obejmują ALT, AST, GGTP i fosfatazę zasadową, często zlecane w ramach podstawowych badań ^[8]. Zaburzenie pracy wątroby z podwyższonymi enzymami często przebiega bez wyraźnych dolegliwości ^[8].

Co pokazuje zestaw prób wątrobowych

Enzymy wątrobowe działają głównie wewnątrz komórek. Gdy komórki są uszkadzane, enzymy przedostają się do krwi i ich aktywność w surowicy rośnie ^[1][2].

Kirkamm i Martin dzielą te parametry według tego, co opisują ^[8]. ALT i AST mówią o stanie hepatocytów (komórek wątroby) ^[8]. GGTP i fosfataza zasadowa opisują drogi żółciowe, a bilirubina – czynność odtruwającą wątroby, czyli przetwarzanie i usuwanie zbędnych substancji ^[8].

Zakres referencyjny to przedział wartości, który laboratorium uznaje za prawidłowy. Wyniki leżące w jego środku z dużym prawdopodobieństwem przemawiają przeciw istotnej chorobie wątroby i dróg żółciowych ^[8]. Dla części enzymów zakresy są osobne dla kobiet i mężczyzn ^[9]. Każde laboratorium podaje na wyniku własny zakres. Wynik interpretuje lekarz razem z objawami, wywiadem i innymi badaniami.

Przy podwyższonych enzymach znaczenie ma szczegółowy wywiad lekarski ^[8]. Obejmuje on alkohol, leki, suplementy, zioła (w tym chińskie), podróże, tatuaże i przetoczenia krwi ^[8].

ALT i AST, czyli transaminazy

ALT (aminotransferaza alaninowa) występuje przede wszystkim w wątrobie, w mniejszych ilościach w mięśniach, sercu i nerkach ^[1]. AST (aminotransferaza asparaginianowa) jest rozproszona szerzej: w mięśniach szkieletowych, sercu, nerkach, płucach i wątrobie ^[2]. Z tego powodu ALT uchodzi za bardziej swoisty wskaźnik stanu wątroby ^[1]. W chorobach wątroby AST rośnie zwykle słabiej niż ALT ^[2].

Najczęstszą przyczyną umiarkowanie podwyższonych transaminaz jest stłuszczenie wątroby, alkoholowe i niealkoholowe ^[8]. Inne możliwe przyczyny to wirusowe zapalenie wątroby oraz uszkodzenie wątroby przez leki lub substancje chemiczne ^[8][9]. Transaminazy rosną też w mononukleozie zakaźnej (zakażeniu m.in. wirusem EBV), gdy zajęta jest wątroba ^[8][9]. Wśród innych przyczyn wymienia się autoimmunologiczne zapalenie wątroby, hemochromatoza (nadmierne gromadzenie żelaza) lub choroba Wilsona (gromadzenie miedzi) ^[8].

Znaczenie ma skala wzrostu. Wzrost przekraczający dziesięciokrotność górnej granicy normy bywa związany z procesem ostrym, np. ostrym wirusowym lub toksycznym uszkodzeniem wątroby ^[8]. Podwyższenie utrzymujące się miesiącami jest zwykle umiarkowane ^[8].

Transaminazy nie pochodzą wyłącznie z wątroby ^[1][2]. Trening siłowy i urazy mięśni mogą podnosić ALT i AST ^[1][2]. AST rośnie także po zawale serca ^[2]. Izolowany wzrost AST przy prawidłowym ALT może wiązać się z sercem, mięśniami, płucami, nerkami lub trzustką ^[9]. Zwykle wskazują wtedy na to także objawy i inne wyniki ^[9].

Po ostrym epizodzie AST wraca do normy dość szybko, a ALT utrzymuje się dłużej ^[1][2]. Według Weatherby'ego i Fergusona pomaga to odróżnić problem świeży od przewlekłego ^[1].

Niskie transaminazy Ursinus uznaje za pozbawione znaczenia medycznego ^[9]. Weatherby i Ferguson piszą z perspektywy medycyny funkcjonalnej. Bardzo niskie wartości łączą z możliwym niedoborem witaminy B6, potrzebnej tym enzymom ^[1][2].

Stosunek AST do ALT

W stłuszczeniu wątroby niezwiązanym z alkoholem ALT jest zwykle wyższy niż AST ^[1][8]. Przy alkoholowym uszkodzeniu wątroby proporcja zwykle się odwraca i przeważa AST ^[1][8].

Ursinus łączy przewagę ALT z procesami toczącymi się w samych komórkach wątroby, np. zapaleniem lub stłuszczeniem ^[9]. Przewagę AST ta sama książka wiąże z czynnikami działającymi na wątrobę z zewnątrz, takimi jak alkohol lub niewydolność serca ^[9].

Weatherby i Ferguson zestawiają oba enzymy także z GGTP ^[2]. Gdy AST przewyższa zarówno ALT, jak i GGTP, rozważają źródło poza wątrobą, m.in. serce, pęcherzyk żółciowy lub trzustkę ^[2]. Iloraz obu enzymów jest wskazówką kierunku, a nie rozpoznaniem.

GGTP: alkohol, leki i odpływ żółci

GGTP (gamma-glutamylotranspeptydaza) to enzym obecny w błonach wielu komórek, a we krwi pochodzi głównie z wątroby ^[9]. Występuje też w komórkach dróg żółciowych, nerkach, trzustce i prostacie ^[3]. Uczestniczy w przemianach glutationu, jednego z przeciwutleniaczy organizmu ^[9].

GGTP reaguje szczególnie na utrudniony odpływ żółci ^[3]. Rośnie m.in. przy kamicy, zapaleniu pęcherzyka żółciowego i zapaleniu dróg żółciowych ^[3][9]. Według Weatherby'ego i Fergusona w tych stanach bywa czulszym wskaźnikiem niż ALT i fosfataza zasadowa ^[3].

Izolowany wzrost GGTP Kirkamm i Martin wiążą z tzw. indukcją enzymu, czyli zwiększonym jego wytwarzaniem w wątrobie ^[8]. Możliwe przyczyny to alkohol, niektóre leki oraz stłuszczenie wątroby ^[8]. Przewlekłe picie alkoholu podnosi GGTP, dlatego badanie bywa używane do wykrywania jego następstw ^[3]. Umiarkowane spożycie alkoholu według Weatherby'ego i Fergusona zwykle nie zmienia wyniku ^[3].

Wynik może podwyższać także otyłość ^[3]. U mężczyzn wartości bywają wyższe, bo enzym występuje w prostacie ^[3]. Antykoncepcja hormonalna jest opisana zarówno jako czynnik zawyżający, jak i zaniżający wynik ^[3]. Przy toksycznym uszkodzeniu wątroby GGTP rośnie zwykle razem z transaminazami i bilirubiną ^[9].

Fosfataza zasadowa: wątroba czy kości

Fosfataza zasadowa (ALP) to grupa enzymów pochodzących m.in. z wątroby, kości, jelit, nerek i łożyska ^[4][10]. Sam wynik nie wskazuje więc narządu i jest czytany razem z innymi parametrami, zwłaszcza GGTP ^[10].

W wątrobie ALP powstaje w hepatocytach i komórkach dróg żółciowych, a wydalana jest z żółcią ^[4]. Rośnie przy niedrożności dróg żółciowych, zarówno w obrębie wątroby, jak i poza nią ^[4]. Stopień wzrostu jest według Weatherby'ego i Fergusona proporcjonalny do nasilenia niedrożności ^[4].

Jednoczesny wzrost ALP i GGTP Kirkamm i Martin opisują jako obraz cholestazy (zastoju żółci) ^[8]. Zastój może mieć przyczynę w samej wątrobie albo mechaniczną, np. kamień w przewodzie żółciowym ^[4][8]. W takim obrazie ALP i GGTP są zwykle wyraźnie wyższe niż ALT ^[4].

Najczęstszym źródłem ALP poza wątrobą są kości, a dokładniej komórki kościotwórcze ^[4]. Dlatego wartości są fizjologicznie wyższe u rosnących dzieci, w ciąży i przy gojeniu złamań ^[4][10]. ALP rośnie także w chorobach kości, np. w osteomalacji (rozmiękaniu kości) i chorobie Pageta, czyli zaburzeniu przebudowy kości ^[4][10]. Ursinus wymienia ponadto nadczynność przytarczyc i niedobór witaminy D ^[10]. Badanie izoenzymów ALP, czyli odmian enzymu pochodzących z różnych tkanek, pozwala ustalić, z której tkanki pochodzi nadwyżka ^[4].

ALP mogą podnosić niektóre leki przeciwpadaczkowe, przeciwcukrzycowe i przeciwdepresyjne ^[10]. Wzrost ALP bywa też sygnałem toksycznej reakcji wątroby na lek ^[4].

Bilirubina i zespół Gilberta

Bilirubina powstaje z rozpadu hemoglobiny ze starzejących się krwinek czerwonych ^[5][9]. Najpierw krąży we krwi związana z albuminą (białkiem osocza) jako bilirubina pośrednia (niesprzężona) ^[5][9]. W wątrobie zostaje połączona z kwasem glukuronowym i jako bilirubina bezpośrednia (sprzężona) trafia do żółci ^[9].

Podział na frakcje pomaga szukać przyczyny podwyższonego wyniku ^[5]. Wzrost bilirubiny pośredniej wiąże się zwykle z nasilonym rozpadem krwinek czerwonych, czyli hemolizą ^[7]. Wzrost bilirubiny bezpośredniej wskazuje raczej na utrudniony odpływ żółci, np. przez kamień w przewodzie żółciowym ^[6]. Przy uszkodzeniu komórek wątroby mogą rosnąć obie frakcje ^[6].

Przy wyraźnym wzroście pojawia się żółtaczka, czyli zażółcenie białkówek oczu i skóry ^[5][9]. Bilirubinę mogą podnosić niektóre leki, m.in. fenotiazyny (leki przeciwpsychotyczne), leki hamujące pracę tarczycy i propranolol (beta-bloker) ^[9]. Przedłużony post może zawyżyć wynik ^[5][7].

Zespół Gilberta to wrodzone osłabienie działania enzymu wątroby, który przygotowuje bilirubinę do wydalenia ^[7][9]. W wynikach widać podwyższoną bilirubinę całkowitą, złożoną niemal wyłącznie z frakcji pośredniej ^[7]. ALT, AST i GGTP pozostają przy tym prawidłowe ^[7]. Zespół częściej dotyczy mężczyzn, według Ursinus głównie po dwudziestym roku życia ^[7][9]. Przy podejrzeniu zespołu Gilberta Weatherby i Ferguson opisują obserwację wyników przez dłuższy czas ^[7].

Dla dociekliwych: szczegóły badań i mechanizmy

Książki podają różne zakresy referencyjne, a laboratoria stosują własne zakresy i jednostki. Punktem odniesienia jest więc zakres wydrukowany na wyniku, a jego interpretacja należy do lekarza. Zakresy Weatherby'ego i Fergusona pochodzą z 2002 roku i mają dziś wartość historyczną.

parametr	zakres laboratoryjny podany w źródle
ALT	0–45 U/l [1]; mężczyźni 10–50 U/l, kobiety 10–35 U/l [9]
AST	0–40 U/l [2]; mężczyźni 10–50 U/l, kobiety 10–35 U/l [9]
GGTP	1–70 U/l [3]; mężczyźni do 60 U/l, kobiety do 40 U/l [9]
Fosfataza zasadowa	25–120 U/l [4]; mężczyźni 40–129 U/l, kobiety 35–104 U/l [10]
Bilirubina całkowita	0,1–1,2 mg/dl (1,7–20,5 µmol/l) [5]; do 1,2 mg/dl [9]
Bilirubina bezpośrednia	0–0,2 mg/dl (0–3,4 µmol/l) [6]
Bilirubina pośrednia	0,1–1,0 mg/dl (1,7–17,1 µmol/l) [7]

Jako zakresy alarmowe Weatherby i Ferguson podają ALT i AST powyżej 100 U/l, GGTP powyżej 90 U/l oraz bilirubinę całkowitą powyżej 2,6 mg/dl (44,5 µmol/l) ^[1][2][3][5]. Wartości niższe, ale przekraczające zakres laboratorium, również wymagają oceny lekarskiej. Według Ursinus żółtaczka pojawia się od 2 mg/dl bilirubiny ^[9].

Kirkamm i Martin za ostry wzrost transaminaz uznają przekroczenie górnej granicy normy ponad dziesięciokrotnie ^[8]. Wzrost przewlekły trwa według nich ponad 6 miesięcy i rzadko przekracza 150 U/l ^[8].

Przy aktywnym niszczeniu komórek wątroby AST bywa 10–100 razy wyższa od górnej granicy zakresu, a przy zawale serca 4–10 razy ^[2]. Po ciężkim uszkodzeniu komórek AST rośnie w ciągu około 12 godzin i pozostaje podwyższona około 5 dni ^[2].

Przy niedrożności dróg żółciowych GGTP przekracza normę zwykle ponad 5 razy, a przy uszkodzeniu komórek wątroby zwykle 3–5 razy ^[3]. Otyłość może podnosić GGTP nawet o 50% ^[3].

W zespole Gilberta co najmniej 90% bilirubiny całkowitej stanowi frakcja pośrednia ^[7]. Weatherby i Ferguson opisują w takiej sytuacji obserwację przez 12–18 miesięcy ^[7].