Witamina D: co pokazuje badanie 25(OH)D

Badanie „witaminy D” w praktyce oznacza pomiar 25-hydroksywitaminy D, w skrócie 25(OH)D, nazywanej też kalcydiolem ^[1][3]. To forma, która krąży we krwi w największej ilości i według źródeł najlepiej oddaje zasoby witaminy D w organizmie ^[1][3]. Wynik zależy jednak nie tylko od organizmu, lecz także od pory roku, metody laboratoryjnej i od tego, jakie progi przyjmuje dana instytucja ^[1][2][4][5].

Skąd organizm bierze witaminę D

Organizm ma dwa źródła witaminy D. Pierwszym jest skóra: pod wpływem promieniowania UVB z 7-dehydrocholesterolu, związku pokrewnego cholesterolowi, tworzy się witamina D3, czyli cholekalcyferol ^[1][2]. Według Wallacha ta synteza ma swój pułap, więc wydłużanie jednorazowego pobytu na słońcu nie podnosi jej w nieskończoność ^[2]. Drugim źródłem jest pożywienie, choć niewiele produktów zawiera naturalnie dużo witaminy D – Tietz zalicza do nich tłuste ryby i tran, a także wątrobę i żółtka jaj ^[1]. Witaminy D2, czyli ergokalcyferolu, ludzki organizm nie wytwarza; produkuje się ją z drożdżowego ergosterolu poddanego naświetlaniu ^[1][2].

Witamina D z obu źródeł sama w sobie jest praktycznie nieaktywna ^[2]. W wątrobie zostaje do niej przyłączona grupa hydroksylowa i powstaje 25(OH)D ^[1][3]. Dopiero nerki dokładają drugą taką grupę i tworzą 1,25-dihydroksywitaminę D, w skrócie 1,25(OH)2D lub kalcytriol, czyli właściwy hormon ^[1][3]. Kalcytriol zwiększa wchłanianie wapnia i fosforanów z jelita, a razem z parathormonem (PTH, hormonem przytarczyc) uczestniczy w uwalnianiu wapnia z kości ^[1][3].

Dlaczego mierzy się 25(OH)D, a nie aktywny hormon

Badanie aktywnego hormonu wydaje się naturalnym wyborem, ale organizm bardzo pilnuje jego stężenia: kalcytriol pozostaje pod kontrolą PTH, wapnia i fosforanów ^[1][3]. Kiedy witaminy D brakuje, przytarczyce zwiększają wydzielanie PTH, a ono skłania nerki do wydajniejszej produkcji kalcytriolu ^[1][2]. W efekcie wynik kalcytriolu może mieścić się w normie, a nawet ją przekraczać, mimo niskich zapasów ^[1][2][3].

25(OH)D jest uznawane za wskaźnik zasobów ^[1][3], a do tego jest go we krwi mniej więcej tysiąc razy więcej niż kalcytriolu ^[1]. Utrzymuje się też znacznie dłużej. Tietz podaje okres półtrwania 2–3 tygodnie, wobec 4–6 godzin dla kalcytriolu ^[1], a amerykańskie Biuro Suplementów Diety NIH – około 15 dni ^[6]. Pojedynczy posiłek czy kilka słonecznych dni zmienia więc wynik 25(OH)D niewiele ^[1].

Pomiar 1,25(OH)2D ma zastosowanie w wąskich sytuacjach: przy niewydolności nerek, rzadkich wrodzonych zaburzeniach przemian witaminy D, chorobach ziarniniakowych, takich jak sarkoidoza, oraz przy wyjaśnianiu niejasnej hiperkalcemii, czyli podwyższonego wapnia we krwi ^[1][2][3]. Tietz podkreśla, że w codziennej praktyce jest on rzadko potrzebny ^[1].

Jednostki: ng/ml i nmol/l

Laboratoria podają 25(OH)D w nanogramach na mililitr (ng/ml) albo w nanomolach na litr (nmol/l) ^[1][3]. Przelicznik jest prosty: wynik w ng/ml mnoży się przez 2,5, aby otrzymać nmol/l, a wynik w nmol/l dzieli przez 2,5, aby wrócić do ng/ml ^[3][5][6]. Przykładowo 20 ng/ml odpowiada 50 nmol/l, a 30 ng/ml to 75 nmol/l ^[5][6]. Kalcytriol występuje w znacznie mniejszych stężeniach i podaje się go w pikogramach na mililitr (pg/ml) lub pikomolach na litr ^[1][3].

Część laboratoriów korzystających ze spektrometrii mas podaje osobno 25(OH)D2 i 25(OH)D3 ^[1][2]. O stanie zaopatrzenia w witaminę D decyduje ich suma, czyli całkowite 25(OH)D ^[1][2].

Pora roku, skóra, szerokość geograficzna

U tej samej osoby wynik z września i wynik z marca mogą się wyraźnie różnić ^[1][3]. Tietz opisuje sezonowy rytm: szczyt 25(OH)D przypada zwykle na lato albo jesień, a dołek na zimę albo wiosnę ^[1]. Polskie wytyczne z 2023 roku dodają, że w Polsce przez mniej więcej pół roku promieniowanie UVB jest bliskie zeru ^[5]. Ilość witaminy D powstającej w skórze zależy jednak nie tylko od kalendarza – Tietz wiąże ją także z karnacją, wiekiem, stosowaniem filtrów przeciwsłonecznych i szerokością geograficzną ^[1].

Sytuacje, które źródła łączą z niskim stężeniem, można pogrupować według mechanizmu:

• mniej syntezy w skórze – rzadkie przebywanie na słońcu (np. praca w biurze, pobyt w domu opieki), odzież zasłaniająca większość ciała, kremy z filtrem UVB, ciemniejsza karnacja, starszy wiek ^[1][3];
• mało witaminy D w diecie – np. dieta wykluczająca jaja i mleko, a u niemowląt karmienie piersią ^[1];
• słabsze wchłanianie w jelitach – np. celiakia, nieswoiste zapalenia jelit, stan po usunięciu części żołądka lub jelita cienkiego ^[1][3];
• utrata lub szybszy rozkład – zespół nerczycowy, w którym 25(OH)D przechodzi do moczu razem ze swoim białkiem nośnikowym, oraz niektóre leki, m.in. część przeciwpadaczkowych i ryfampicyna, przyspieszające przemiany witaminy D ^[1][3]; ocena takiego leczenia i decyzja o ewentualnych zmianach należą do lekarza;
• ciężka choroba wątroby, w której słabnie przekształcanie witaminy D w 25(OH)D ^[1].

Z drugiej strony u osób bardzo dużo przebywających na słońcu, na przykład ratowników, Tietz opisuje stężenia rzędu 100 ng/ml ^[1].

Wynik zależy także od metody

25(OH)D oznacza się metodami immunochemicznymi (często z detekcją chemiluminescencyjną), chromatografią cieczową HPLC albo chromatografią połączoną ze spektrometrią mas, w skrócie LC-MS/MS ^[1][2][3]. Porównania międzylaboratoryjne opisane przez Tietza pokazały różnice między metodami, wynikające m.in. z odmiennej kalibracji oraz z tego, że część testów immunochemicznych słabiej wychwytuje formę D2 niż D3 ^[1]. Tietz przytacza też ocenę jakości przeprowadzoną w 2011 roku przez College of American Pathologists: choć dopuszczano aż 25% odchylenia od wartości wzorcowej, w zależności od próbki od 8 do 17% wyników przekraczało tę granicę ^[1]. Spektrometria mas bez dodatkowego rozdziału nie odróżnia też tzw. epimeru C-3, co ma znaczenie głównie u niemowląt poniżej 1. roku życia ^[1]. Wallach jako powody, dla których sama liczba nie wystarcza do oceny, wskazuje brak ujednolicenia metod i brak zgody co do punktów odcięcia ^[2]. Polskie wytyczne zalecają, by oznaczenia 25(OH)D podlegały zewnętrznej kontroli jakości w programie certyfikującym DEQAS ^[5].

Znaczenie ma też sama próbka. Klinikleitfaden podaje, że krew pobiera się na czczo, wymienia możliwe zakłócenia przy bardzo wysokich tłuszczach we krwi i zaznacza, że osocze z heparyną litową nie nadaje się do tego oznaczenia ^[3]. Zaleca też ochronę próbki przed światłem, choć Tietz pisze, że metabolity witaminy D nie są na nie wrażliwe ^[1][3].

Progi: różne instytucje, różne liczby

Nie ma jednej, powszechnie przyjętej granicy niedoboru ^[1][2][4]. Najważniejsze stanowiska:

• National Academies (dawniej Institute of Medicine), których progi przytacza Biuro Suplementów Diety NIH: poniżej 12 ng/ml (30 nmol/l) rośnie ryzyko niedoboru; od 20 ng/ml (50 nmol/l) stężenie uznaje się zwykle za wystarczające dla zdrowia kości i ogólnego zdrowia u osób zdrowych; powyżej 50 ng/ml (125 nmol/l) opisywane są możliwe działania niepożądane ^[6]. Tietz odnotowuje, że ta instytucja pod koniec 2010 roku obniżyła granicę wystarczalności z 30 do 20 ng/ml ^[1].
• Endocrine Society: Tietz (2012) przytaczał jej wytyczne z 2011 roku, które zalecały badanie osób z grup ryzyka, m.in. z osteoporozą, chorobą nerek lub wątroby i zaburzeniami wchłaniania ^[1]. W wytycznych z 2024 roku towarzystwo nie wskazuje już żadnych progów wystarczalności, niedostateczności ani niedoboru i wycofało się z wartości docelowej 30 ng/ml (75 nmol/l) ^[4]. Sugeruje też, by u ogólnie zdrowych osób nie wykonywać badania rutynowo, także w ciąży, przy otyłości i u osób o ciemnej karnacji ^[4]. Te zalecenia dotyczą osób bez ustalonych wskazań do badania lub leczenia ^[4].
• Polskie wytyczne z 2023 roku (Płudowski i wsp.): do 20 ng/ml (50 nmol/l) – niedobór; powyżej 20 i poniżej 30 ng/ml – stan niewystarczający; 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l) – stężenie wystarczające; powyżej 50 do 100 ng/ml – wysokie zaopatrzenie; powyżej 100 ng/ml (250 nmol/l) – zwiększone ryzyko zatrucia ^[5].

Rozbieżności nie są nowe: już w 2011 roku Wallach zwracał uwagę, jak często przesuwano definicję niedoboru ^[2]. Klinikleitfaden (2018) podaje jako przykładowy zakres dla dorosłych 20–60 ng/ml i zaznacza, że wiążący jest zakres laboratorium wykonującego badanie ^[3]. Tietz przypomina, że zakres referencyjny, czyli rozrzut wyników w badanej populacji, nie wyznacza stężenia pożądanego dla zdrowia ^[1].

Ocena konkretnego wyniku zależy więc od zakresu wydrukowanego na wyniku, metody i oceny lekarza, który zna objawy, przyjmowane leki i inne badania ^[1][2][3].

Kiedy wynik jest bardzo wysoki

Wysokie 25(OH)D wynika zwykle z przyjmowania dużych ilości witaminy D ^[1][2][3]. Przy zatruciu stężenie typowo przekracza 100 ng/ml (250 nmol/l) ^[1]. Polskie wytyczne mówią o zatruciu dopiero wtedy, gdy tak wysokiemu stężeniu towarzyszą podwyższony wapń i fosforany we krwi, zwiększone wydalanie wapnia z moczem i obniżone PTH ^[5]. Klinikleitfaden zastrzega, że 25(OH)D nie wykrywa przedawkowania aktywnych postaci, takich jak kalcytriol czy dihydrotachysterol ^[3]. Pomiar kalcytriolu niewiele tu wnosi: według Tietza przy zatruciu witaminą D jego wynik bywa bardzo różny, od niskiego po wysoki ^[1].

Dla dociekliwych: szczegóły badań i mechanizmy

We krwi witamina D i jej metabolity są związane z białkiem wiążącym witaminę D (DBP), wytwarzanym przez wątrobę ^[1]. Wolne pozostaje tylko około 0,03% 25(OH)D i 0,4% kalcytriolu ^[1]. Ciąża i leczenie estrogenami podnoszą stężenie DBP, zespół nerczycowy je obniża ^[1].

Kalcytriol działa przez receptor jądrowy VDR, obecny w większości tkanek ^[1]. Hamuje własne wytwarzanie w nerkach i pobudza enzym 24-hydroksylazę, który przekształca go w formy nieaktywne ^[1]. Bezpośrednio hamuje też wydzielanie PTH ^[1][3].

W danych zebranych przez Tietza wartości 25(OH)D niższe niż mniej więcej 20–30 ng/ml (50–75 nmol/l) szły w parze z wyższym PTH i słabszym wchłanianiem wapnia ^[1]. W ujęciu Wallacha do zapobiegania krzywicy i osteomalacji (rozmiękaniu kości u dorosłych) wystarcza ok. 15 ng/ml, natomiast wyraźny spadek PTH obserwuje się przy 20–30 ng/ml ^[2].

Źródło	ng/ml	nmol/l	Znaczenie według źródła
Tietz (2012)	ok. 10–65	ok. 25–162	typowe stężenia we krwi, nie wartość docelowa [1]
Klinikleitfaden (2018)	20–60	50–150	przykładowy zakres dla dorosłych; u dzieci granice ok. 20% wyższe [3]
National Academies / NIH	<12; ≥20; >50	<30; ≥50; >125	ryzyko niedoboru; wystarczające dla większości; możliwe działania niepożądane [6]
Polskie wytyczne (2023)	≤20; 30–50; >100	≤50; 75–125; >250	niedobór; stężenie wystarczające; zwiększone ryzyko zatrucia [5]
Endocrine Society (2024)	brak progów	brak progów	wytyczne nie wskazują wartości granicznych [4]

Zakresy referencyjne zależą od laboratorium i metody, dlatego rozstrzyga zakres podany na wyniku i ocena lekarza ^[1][3].